Dijabetes melitus kod dece

Dijabetes melitus (šećerna bolest) je najčešća endokrina bolest detinjstva. U Srbiji od šećerne bolesti oboljeva jedno dete na 2500 – 3000 dece. Osnovna karakteristika dečjeg dijabetesa je nestabilnost, promenljivost, nagle promene nivoa glukoze u krvi iz dana u dan, ali i promena koja se zbiva tokom rasta i razvoja.

 

Uzrok

Deca u 98% slučajeva oboljevaju od nestabilnog, ketozi sklonog, inzulin – zavisnog oblika dijabetes melitusa (tip I), koji se najčešće javlja u pubertetu. Inzulin zavisni dijabetes melitus (IZDM) je nasledno oboljenje. Odgovoran je izmenjen gen na kratkom kraku šestog hromozoma. Kod genetski sklone dece početak bolesti može biti isprovociran virusnom infekcijom, delovanjem neke hemijske materije, sastojka hrane npr. proteina kravljeg mleka ili stresom. Nakon toga sledi dugotrajna imunološka reakcija koja dovodi do oštećenja beta ćelija pankreasa, koje su odgovorne za stvaranje inzulina. U to vreme nema simptoma bolesti, ali su prisutna antitela protiv beta ćelija, citotoksične T ćelije, kao i povećano lučenje medijatora ćelijskog oštećenja – citokina u koje se ubrajaju interleukin 1, interferon gama i faktor tumorske nekroze – alfa.

Klinička slika

 

Većina dece ima tegobe 2 do 4 nedelja pre postavljanja dijagnoze. Deca imaju pojačano mokrenje, žeđanje, apetit je često promenjen, nekada pojačan, a nekada znatno smanjen, gube težinu, zamaraju se i imaju poremećaje vida. Stanje se pogoršava, počinju da povraćaju, može se javiti dehidratacija, bol u trbuhu, ubrzano disanje sa mirisom izdahnutog vazduha na aceton, pospanost sve do kome. Postoji hiperglikemija – šećer u krvi je iznad 11mmol/l. U mokraću je prisutna glikoza, a nekad i ketoni. Trećina bolesnika dospeva u bolnicu u dijabetičnoj ketoacidozi (DKA).

 

Bolest protiče kroz nekoliko faza. Tegobe sa početka bolesti se primenom inzulinske terapije povlače. Posle izvesnog vremena su potrebne znatno niže doze inzulina. Dve trećine dece ulazi u fazu remisije, kada im nije potreban inzulin. To traje od par nedelja do dve godine. Mnogi roditelji obično pomisle da se dete primenom nekih narodnih lekova izlečilo. Međutim, za to vreme se beta ćelije iscrpljuju i bolest «se vraća» i ispoljava u svom definitivnom obliku – «totalni dijabetes». Tada su potrebne doze inzulina 0.8 – 1.3 jedinica po kilogramu telesne težine dnevno. Devojčicama su potrebne veće doze. U pubertetu su mladima potrebne veće doze nego odraslima. Postoji relativna inzulinska rezistencija kao posledica povećanog lučenja hormona rasta, inzulinu sličnog faktora rasa i polnih hormona, kao i povećanog nivo stresa u tom periodu.

 

Terapija

 

Cilj lečenja je uklanjanje svih simptoma bolesti, sprečavanje urgentnih stanja (dijabetična ketoacidoza i hipoglikemija), omogućavanje normalnog rasta i polnog razvoja i sprečavanje emocionalnih poremećaja. U cilju lečenja koriste se inzulin, pravilna ishrana, fizička aktivnost, rešavanje stresa i kontrola nivoa šećera u krvi, kao i određivanje šećera i ketona u urinu.

 

Inzulinska terapija je osnova lečenja. Najčešće se koristi kombinacija inzulina kratkog dejstva (Inutral, Actrapid) i inzulina srednjeg dejstva (Izofan, Inzulatard). Po pravilu se koristi sintetski humani inzulin, 30 minuta pre doručka i pre večere tj. dva puta dnevno. Približno se daje dve trećine inzulina ujutru i jedna trećina uveče, a odnos brzodelujućeg i sporijeg je 1: 3. deca ispod 4 godine su osetljiva na inzulin brzog dejstva pa se on daje 1 – 2 jedinice, dok ostatak čini izofan – inzulin. Deca uzrasta 5 – 10 godina obično koriste 4 jedinice brzodelujućeg, a većoj deci treba više.

 

Sve više se koristi intenzivna inzulinska terapija, jer se pokazalo da su sa njom komplikacije blaže. Ona podrazumeva češće korišćenje inzulina ili korišćenje inzulinskih pumpi, što je kod nas za decu još uvek retko. Brzodelujući inzulin se daje 3 - 4 puta dnevno pre obroka, a sporo delujući pred spavanje. Da bi korišćenje inzulina bilo što lakše i bezbolno koristi se inzulinsko «penkalo».

 

Da bi se uspešno pratila bolest i ostvarila dobra regulacija glikemije potrebno je svakodnevno merenje glikemije na kućnom aparatu. Idealno je da se meri pre svakog obroka i pre spavanja ili najmanje dva puta dnevno. Ako dobijene vrednosti nisu normalne koriguje se doza inzulina. Teži se da kod školske dece vrednosti budu pre obroka 4 - 6mmol/l, tokom dana 4 - 8mmol/l (ne bi trebalo da bude više od 10mmol/l posle obroka). Kod predškolske dece i dece koja su sklona hipoglikemijama vrednosti treba da budu veće 6 - 8 mmol/l natašte.

 

Dobar uvid u kvalitet regulacije glikoze daje testiranje glikoliziranog hemoglobina. Test ispituje koncentraciju hemoglobina A1c (HbA1c) ili glikoliziranog hemoglobina. Hemoglobin, protein crvenih krvnih zrnaca se menja kada se za njega veže glikoza. Promena zavisi od prosečne koncentracije šećera u krvi. Kod zdravih ljudi vrednost A1c je ispod 7%. Kod dijabetičara vrednost od 8 - 9% pokazuje da je u zadnja 2 - 3 meseca nivo glikoze bio dobar.

 

Komplikacije bolesti

 

Komplikacije bolesti su hipoglikemija, fenomen zore i dijabetska ketoacidoza, kao rane ili akutne komplikacije. Hronične komplikacije su degenerativne promene.

 

Hipoglikemija je česta akutna komplikacija kod mladih dijabetičara, pogotovu ako su pod intenzivnom inzulinskom terapijom. Izazvana je velikom dozom inzulina, preskakanjem obroka ili prevelikom fizičkom aktivnošću. Njeni simptomi su glad, slabost, podrhtavanje, znojenje, umor, pospanost, glavobolja i poremećaj ponašanja. Ako dete odmah ne uzme 2 – 3 kocke šećera, keks isl. može doći do gubitka svesti i konvulzija. Tada roditelji treba da daju injekciju glukagona 0.3 – 0.54mg u mišić. U bolnici se daje rastvoz 25% glikoze 20 – 50ml u venu. Hipoglkemija može dovesti do trajnih neuroloških oštećenja.

 

Dawn fenomen ili fenomen zore je hipoglikemija koja se javlja u jutarnjim časovima. Veoma se često sreće kod dece u periodu rasta. Nastaje zbog prestanka delovanja večernje doze inzulina uz istovremeno antagonističko delovanje hormona rasta i kortizola koji se najviše luče u ranim jutarnjim satima. Problem se rešava tako što se večernja doza inzulina razdvoji. Insulin brzog dejstva se daje pre večere, a sporog dejstva pre spavanja.

 

Dijabetska ketoacidoza je teška akutna komplikacija koja se ispoljava povraćanjem, izraženom dehidracijom, bolom u trbuhu, hiperventilacijom (ubrzano disanje), mirisom acetona u izdahnutom vazduju, pospanošću i na kraju komom. Leči se davanjem inzulina, nadoknadom tečnosti i elektrolita i uklanjanjem i lečenjem njenog izazivača, što je najčešće infekcija. Terapijom se sprečava teška i često fatalna komplikacija – edem mozga. Znaci edema mozga su proširene i nejednake zenice, nestabilnost krvnog pritiska, bradikardija (usporen srčani rad), konvulzije i apneja (prestanak disanja).

 

Hronične komplikacije su degenerativne promene. Zbog promena na sitnim krvnim sudovima dolazi do zadebljanja kože, neuropatija, retinopatije i bubrežne insuficijencije najčešće u 4. i 5. deceniji života. Učestalost komplikacija se znatno smanjuje ako je glikemija blizu normali i glikozirani hemoglobin ispod 8%. Da bi se komplikacije odložile potrebna je kontrola holesterola i njegovih frakcija (HDL i LDL) i po potrebi dijetalna ishrana sa manje masnoće da bi se sprečila ubrzana ateroskleroza. Kod adolescenata jednom godišnje treba određivati mikroalbuminuriju koja može rano da ukaže na oštećenje bubrega. U godinama razvoja jednom godišnje pregledati oči i redovno meriti krvni pritisak.