Sistemski eritemski lupus (SEL)

 

Sistemski eritemski lupus (lupus erythematosus systematicus-SEL) je hronična autoimuna bolest koja zahvata više organa, a najčešće kožu, bubrege, zglobove, hematopoezno tkivo i centralni nervni sistem. Karakteriše je prisustvo mnogobrojnih autoantitela, od kojih neka učestvuju u zapaljenjskim promenama u vezivnom tkivu, pre svega u malim krvnim sudovima.

   

Učestalost



Nekada se smatralo da je lupus retko oboljenje. Međutim, po novijim podacima oboljeva prosečno 1 od 2000 osoba. Sistemski eritemski lupus je uglavnom bolest mladih žena, koje najčešće obolevaju između 15. i 40. godine života, mada se može javiti i kod starijih, pa čak i kod odojčadi. Žene čak 6 do 10 puta češće obolevaju u odnosu na muškarce. Bolest je češća u pojedinim porodicama, kao i kod pripadnika crne i žute rase.

 

Uzrok nastanka

Tačan uzrok bolesti se ne zna, ali je poznato da je za nastanak lupusa odgovorno udruženo dejstvo više faktora. Infektivni agensi su mogući pokretači bolesti, ali do danas to nije potvrđeno. Mogu se utvrditi povišena antitela protiv brojnih virusa (virus morbila, rubeole, parainfluence, mumpsa i Epštajn-Bar virus). Sunčevi zraci mogu ponekad da pokrenu bolest ili pogoršaju kožne manifestacije bolesti. 

 

Nasleđe igra veliku ulogu. Hormoni, takođe imaju uticaja, te se bolest češće javlja kod žena, nego muškaraca, zatim češće u trudnoći i nakon porođaja, kao i pri korišćenju oralnih kontraceptivnih sredstava. 

 

Autoimuni poremećaji imaju bitnu ulogu u nastanku lupusa, te se sreće povišen gamaglobulin, lažno pozitivna Wassermanova reakcija i LE-ćelije. Lupus je autoimuna bolest. To znači da je posledica zapaljenja nastalog taloženjem kompleksa antigen-antitelo u tkivima, a manjim delom je posledica direknog dejstva antitela na pojedine organe. 

 

Tegobe

 

SEL može različito da se ispolji. Početak bolesti je praćen neodređenim tegobama: povišenom temperaturom i malaksalošću, bolovima u zglobovima i mišićima, promenama na koži, anemijom i smanjenjem broja belih krvnih zrnaca. Zatim se mogu javiti i drugi neodređeni simptomi kao otok limfnih zlezda, muka, povraćanje, glavobolja, smetnje sa varenjem (dispepsija) i otoci. 

 

Moguć je i postepen početak sa malo povišenom temperaturom, bolovima u mišićima i zglobovima, a da se ostale tegobe jave godinama kasnije. Obično bolest zahvata samo jedan organ da bi se kasnije javile i druge kliničke manifestacije.

 

Mišići i zglobovi:  Većina bolesnika ima bolove u mišićima (mialgija) i zglobovima (artralgija). Moguće je i zapaljenje velikog zgloba sa otokom, bolom i crvenilom (artritis velikih zglobova). Artritis može da traje više meseci, a zatim da prođe ne ostavljajući deformitet. Ponekad postoji samo otok šaka i/ili stopala. Zglobno-mišićne tegobe mogu mesecima, pa i godinama da predhode pojavi drugih simptoma.

 

Izliv tečnosti u zglob (sinovijalni izliv) je redak. U sinovijalnoj tečnosti se mogu naći LE ćelije, ANA i smanjen hemolitični komplement. Ponekad se javljaju oštećenja kostiju (nekroza), najčešće glave butne kosti, kosti ručja i potkolenice. Moguća je i osteoporoza sa prelomima. Javlja se uglavnom kod dugogodišnjih bolesnika koji koriste visoke doze kortikosteroida.

 

Kožne promene se sreću obično još na početku bolesti i prisutne su kod 80% bolesnika. Najčešće se manifestuju kao crvenilo na nosu i jagodicama u "obliku leptira" (butterfly rush). Promene se javljaju na otkrivenim delovima tela izloženim suncu (lice, vrat, predeo iznad grudne kosti i oko nokata). Mogu se ispoljiti kao crvenilo sa ili bez plihova. Moguća je i pojava tamnih ili bledih mrlja, kao i kombinacija različitih kožnih promena. Biopsijom kože nalaze se imunoglobulini (IgG i IgM), a pozitivan test na uzorku zdrave kože ukazuje na teži oblik bolesti.

 

U potkožnom tkivu, godinama pre pojave drugih znakova bolesti, mogu da se jave čvorići. Koža iznad čvora je zapaljena, a čvor je ponekad čvsto prirastao za podlogu (ne mrda se). Posle više nedelja čvor se povlači, a za sobom ostavlja udubljenje. 

 

Opadanje kose (alopecija) je obično rani znak. Pokazuje da je bolest u aktivnoj fazi i javlja se pri njenom pogoršanju. U blažem obliku bolesti kosa opada difuzno, tako da je proređena, a u težim opada u vidu krugova (alopecia areata). 

 

Krvni sudovi: Razni oblici kožnog vaskulitisa se javljaju u oko polovine pacijenata. Koprivnjača izazvana vaskulitisom je bolna i često sa tačkastim krvarenima. Mogu biti vidlljivi prošireni krvni sudovi. Ranice na sluzokoži usta i nosa su tipične za akutni tok bolesti. Nisu retke ni tromboze malih krvnih sudova.


Plućne manifestacije: Čest je bol pri disanju, koji se pojačava pri pokretanju tela. Pri pipanju se oseća bol mišića grudnog koša. Pleuritis je česta plućna manifestacija. Nakon njegovog izlečenja ostaju priraslice. U akutnoj fazi bolesti može se javiti zapaljenje pluća. Ako se javi zapaljenje dijafragme dolazi do smanjenja kapaciteta pluća- "skvrčena pluća". 

 

Kardiovaskularne promene: Načešće se ispoljavaju zapaljenjem srčane maramice (perikarditis), koje izaziva bol u grudima i daje EKG promene. Nekada protiče bez tegoba pa se dijgnostikuje EHO pregledom srca. Zapaljenje srčanog mišića je ređe (miokarditis). Na njega ukazuje ubrzan srčani rad. Endokarditis je uvek prisutan. Prolazi bez ikakvih tegoba, dovodeći do blažih srčanih mana, koje ne daju tegobe, a dijagnostikuju se EHO pregledom srca. Povišen krvni pritisak se javlja kod polovine obolelih, pogotovu kod onih koji imaju promene na burezima. Na nogama se mogu javiti tromboze.

 

Bubrežne promene se ispoljavaju nalazom proteina u mokraći, povećanjem kreatinina i ureje u krvi, hipertenzijom i poremećajem elektrolita. U težim slučajevima mogu dovestii do hronične bubrežne insuficijencije (otkazivanje bubrega).

 

Neuropsihijatrijske promene mogu dovesti do epilepsije ili psihoza. Šlog (cerebrovaskularni akcident) se javlja kod osoba sa hipertenzijom ili smanjenjem broja trombocita (trombocitopenija).

 

Hematološki poremećaji su veoma učestali i karakterišu se prisustvom anemije, smanjenjem broja leukocita i trombocita. Nekada se sreću umereno povećani, mekani limfni čvorovi. Uvećana slezina prati pogoršanje bolesti. Antitela protiv VIII, IX, XI, XII i XIII faktora koagulacije mogu dovesti do krvarenja.

 

Promene na organima za varenje su prisutne kod polovine bolesnika. Posledica su same bolesti, ali i neželjenih dejstava lekova. Mogu se rano javiti oštećenja sluzokože usne duplje, zatim se sreće otežano gutanje, dispeptične tegobe (muka, gađenje, podrigivanje, povraćanje). Ulceracije (čir) su obično posledica terapije. Zatim se sreće uvećana jetra sa povećanjem SGOT, SGPT, LDH i alkalne fosfataze, a nekada i zapaljenje pankresa. 

 

Očne promene se sreću samo kod najtežih formi bolesti. Ispoljavaju se beličastim linijama ili crtama u mrežnjači -citoidna tela, koja mogu biti uzrok gubitka vida. 

 

Laboratorijske analize

 

ANA test za ukupna antinukleusna antitela u visokom titru je bitan za postavljanje dijagnoze, mada ponekad može biti negativan čak i u akutnom stadijumu bolesti. Nalaz LE-ćelija je bitan u nejasnim slučajevima. U periodu pogoršanja bolesti kod 60% obolelih prisutna su anti-dsDNK. Anti-SS-A/Ro i anti-SS-B/La su značajna za prognozu bolesti, posebno kod trudnica. Zatim se mogu javiti anemija, leukocitopenija sa limfocitopenijom, trombocitopenija. Kod promena na bubrezima može se javiti povećanje ureje i kreatinina u krvi i belančevine u mokraći.   


Dijagnoza 

 

SEL može da liči na brojne reumatske i nereumatske bolesti. Za postavljanje dijagnoze neophodno je da su prisutna najmanje četri vrlo jasna simptoma bolesti, a pouzdan način predstavlja i prisustvo specifičnih antitela u krvi bolesnika. Na ovu bolest posebno treba misliti kod mladih žena koje imaju upornu povišenu telesnu temperaturu. 

 

Pojedini lekovi, kozmetička sredstva i duvan mogu da izazovu stanje slično lupusu-pseudolupus. Za razliku od SEL, kod pseudolupusa nema autoantitela i tegobe se povlače sa prestankom delovanja uzročnika.

 

Lečenje

 

Lečenje bolesti nije jednostavno, jer se ona može različito ispoljiti. Bolesnik treba da izbegava sunčanje i solarijum. Poželjno je da leti nosi duge rukave i nogavice, a otkrivene delove tela da zaštiti kremom sa zaštitnim faktorom protiv UV zračenja. Potrebna je i zaštita od infekcija, kao i psihički i fizički odmor.

 

U lakšim oblicima bolesti, ako je prisutna povšena telesna temperatura, koriste se nesteroidni antireumatici u nižim dozama. Kod kožnih i zglobnih tegoba dobro deluju antimalarici kao chloroquine, a lokalno se mogu koristiti kortikosteroidne kreme u kraćem vremenskom periodu. Kod bolova u zglobovima kraraće vreme mogu da se koriste kortikosteroidi u nižoj dozi. Oni se ne koriste ako je bol izazvan nekrozom kostiju ili dodatnom infekcijom zgloba. Uopšte, nastoji se da se lekovi koriste što ređe i u manjoj dozi da se ne bi ispoljila njihova teža neželjena dejstva (oštećenje jetre, nervnog sistema i pojava čira). 

 

U težim oblicima se koriste više doze kortikosteroida uz praćenje antitela, nivoa C3, kreatinina i kontrolu urina. Ako nema poboljšanja koriste se imunosupresivni lekovi npr. Azathioprin. Kod težeg SEL sa zahvatanjem nervnog sistema koriste se visoke doze kortikosteroida uz ciklofosfamid. U najtežim oblicima SEL primenjuje se bolus methylprednisolona u kombinaciji sa ciklofosfamidom poslednjeg dana, a zatim se ovo ponavlja jednom mesečno.


Prognoza

 

Prognoza bolesti zavisi od lokalizacije oštećenja i pravovremenog lečenja. Rana pojava bolesti, posebno ako su zahvaćeni bubrezi i centralni nervni sistem ima lošiju prognozu. Rano postavljanje dijagnoze i savremeno lečenje omogućavaju normalan život. Najčešći uzroci koji dovode do smrti bolesnika su: bubrežna insuficijencija, teže infekcije i cerebrovaskularno krvarenje.