Akutna ishemija ekstremiteta

Akutna ishemija ekstremiteta je nagli prekid cirkulacije u njima. To je akutno stanje koje zahteva hitno postavljanje dijagnoze i lečenje da bi se sprečila amputacija.

 

 

Uzrok

Akutna ishemija može da bude posledica zapušenja relativno zdrave arterije (embolija), tromboze, zapušenja vaskularnog grafta, ateroembolije i povrede arterije. 

Embolija je najčešći uzrok naglo nastale ishemije. To je zapušenje zdrave ili relativno zdrave arterije čepom (embolusom) koji predstavlja deo tromba koji je nastao na nekom drugom mestu, aterosklerotični plak koji se otkačio sa neke vene i dospeo putem krvi, masne kapljice, vazduh, deo tumora ili neko strano telo. Embolusi najčešće potiču iz srca gde su nastali tokom apsolutne ili druge aritmije. 

Tromboza nastaje na mestu gde je arterijski krvni sud već oštećen zbog ateroskleroze, aneurizme, vaskulitisa. Formiranje tromba može da bude posledica neke hematološke bolesti (maligne, niskih trombocita ili dr. poremecaja koagulacije krvi), kolapsa, manjka tečnosti u cirkulaciji i septičnih stanja. 

Simptomi

Bolest započinje iznenada. Bolesnik može da navede tačno vreme kada su se tegobe javile. Nakon utrnulosti javlja se snažan bol u zahvaćenom ekstremitetu nešto niže od mesta zapušenja arterijskog krvnog suda. Bol postaje jači, naročito pri pokretu. Vremenom postaje još jači zbog nedostatka kiseonika u mišićima i fascijama gde zbog toga dolazi do infarkcije. Bolni tvrdi mišići pokazuju da je proces uznapredovao i da možda operacija nije moguća. Zahvaćeni ekstremitet je bled i hladan, a kako ishemije napreduje postaje modar. Ekstremitet je hladan i kod hronične ishemije kod koje nisu prisutni ostali simptomi. 

Trnjenje ekstremiteta je rani znak. Posledica je osetljivosti nerava na nedostatak kiseonika. Kasnije se javlja gubitak osećaja i nemogućnost pokretanja (paraliza). Nakon toga bol može da se smanji. Ako bolesnik ne oseća bol, pritisak i temperaturu to je loš znak. Pokazuje da su stradala i deblja nervna vlakna tj. da ishemija dugo traje. Puls ne može da se napipa. To nije specifičan znak jer se javlja i kod hronične ishemije. Nekada puls postoji ali ne može da se oseti zbog otoka. 

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na osnovu karakterističnih tegoba (bol, trnjenje, bledilo, paraliza, gubitak osećaja i hladan ekstremitet) i doplera. Angiografijom se lako razlikuje tromboza od embolije. Međutim, ona često nije potrebna jer je dijagnoza jasna na osnovu tegoba, a postupak angiografije bi odložio početak lečenja. 

Razlikovanje tromboze i embolije je veoma važno jer se drugačije leče. Bolesnici sa embolijama često imaju poremećaje srčanog ritma ili su srčani bolesnici, mogu biti mladi, ali i stariji, bolest počinje dramatičnije sa jačim bolovima nego kod tromboze, a dopler zdravog ekstremiteta je uglavnom normalan. Bolesnici sa trombozom su uglavnom stariji od 40 godina, bol je manje izražena, uglavnom nemaju poremećaj srčanog ritma i ranije su imali klaudikacije (bol u ekstremitetu pri hodanju) zbog "loše cirkulacije", a dopler na nezahvaćenom ekstremitetu ne daje normalan nalaz. 

Bol i trnjenje mogu da se jave i kod drugih bolesti, kao što su lumbalni sindrom, lumboišijalgija, neuritis i neuralgija ekstremiteta, ali kod njih za razliku od akutne ishemije može da se napipa puls. 

Terapija

Nakon postavljanja dijagnoze odmah se uvodi niskomolekularni heparin i bolesnik se upućuje na hirurgiju. Embolus može hiruški da se izvadi (embolektomija). Kod akutne tromboze može da se uradi premošćavanje zapušenog dela arterije (bypass). To se vrši delom neke bolesnikove vene ili sintetičkim graftom. Nekada se vadi tromb. U lečenju mogu da se koriste heparin i trombolitici, koji se posebno primenjuju kod sitnih arterija gde hiruška intervencija nije moguća.

Hiruška intervencija se vrši u prvih 46 sati, nakon toga nije moguća, jer je embolus već fiksiran za zid krvnog suda. Tada je često neophodna amputacija da bi se sprečila akutna insuficijencija bubrega (potpuno otkazivanje bubrega) koja može da se završi smrću.