Perniciozna anemija

Perniciozna anemija nastaje zbog nedostatka vitamina B12 u organizmu. Ime perniciozna potiče iz vremena kada je ova hronična bolest bila smrtonosna.

Ova anemija se zove i megaloblasna. Ime potiče od ogromnih eritrocita - megalocita u perifernoj krvi. Promenjene su matične ćelije svih loza (iz kojih nastaju trombociti, leukociti i eritrociti), te su sniženi i trombociti i leukociti, ali je najizraženija anemija. 

Uzrok perniciozne anemije

Bolest najčešće nastaje zbog smanjenog ili ugašenog lučenja unutrašnjeg faktora (IF) u sluzokoži želuca. pod uticajem nasleđa ili autoimune bolesti dolazi do propadanja (atrofije) sluzokože želuca i gubitka ćelija (parijetalnih) koje stvaraju IF. Zbog toga ne može da se resorbuje vitamin B12.

Bolest se češće javlja u pojedinim porodicama, češće kod osoba sa krvnom grupom A i kod Skandinavaca. Zbog toga se smatra nasleđe igra važnu ulogu u nastanku bolesti. Bolest se javlja udruženo sa drugim autoimunim bolestima, kod 90% bolesnika prisutna su antitela na parijetalne ćeluje i kortikosteroidi povoljno deluju sto ide u prilog zaključku da perniciozna anemija može da bude autoimuna bolest.

Ređi uzroci perniciozne anemije su loše balansirana vegeterijanska ishrana, ishrana sa malo voća i povraća, odstranjenje celog ili dela želuca, korozivni gastritis (oštećenje želuca trovanjem kaustičnim sredstvima), hirurško uklanjanje dela tankog creva, crevne bolesti završnog dela tankog creva, sindrom slepe vijuge, divertikuloza, različita stanja koja usporavaju kretanje crevnog sadržaja te stvaraju uslove za razmnožavanje bakterija koje se hrane vitaminom B12, crevni paraziti, Imerslundov sindrom. 

Bolest može da se javi u trudnoći, kod malignih bolesti i prilikom korišćenja pojedinih lekova koji otežavaju resorpciju vitamina B12.

Klinička slika

Bolest se javlja kod starijih od 60 godina. Bolesnik je malaksao, brzo se zamara, teže se koncentriše, može da ima nesvesticu, glavobolju, nesanicu, lupanje srca, svetlucanje pred očima, zujanje u ušima... Tegobe se javljaju postepeno te bolesnik nezna kada se razboleo. Simptomi nisu specifični za ovu bolest tj. sreću se i kod drugih. 

Za pernicioznu anemiju je tipičan trijas simptoma: bolno pečenje jezika, utrnulost i peckanje u prstima ruku i nogu i opšta slabost. Više od trećine bolesnika ima Hunterov glositis koji se ispoljava propadanjem (atrofija) sluzokože jezika zbog čega ih jezik peče i boli kada jedu kiselu i začinjenu hranu. Kasnije imaju bolno pečenje pri konzumiranju svake hrane pa čak i kada puju vodu. Njihov jezik je bledo crven, gladak, sjajan bez papila i naslaga. Po vrhu i ivicama može da ima crvene mrlje.

Zbog atrofičnog gastritisa bolesnici se žale na muku, gađenje, povraćanje, nadimanje i bolove u stomaku. Nakon obroka mogu da imaju proliv (postprandijalni proliv kao posledica smanjene kiselosti želudačnog soka). Ne moraju da budu prisutne sve ove smetnje sa varenjem.

Neurološki simpromi su posledica oštećenja perifernih nerava. Ispoljavaju se kao trnjenje ili peckanjeu prstima ruku i nogu ili kao osećaj hladnoće. Ako se ne leči dolazi do oštećenja kičmene moždine (u vidu demijelinizacije) i kore velikog mozga tako da se javljaja slabije, depresija i teže psihoze.

Dijagnoza

Laboratorijske analize važne za postavljanje dijagnoze su pregled krvne slike i razmaza periferne gde se nalaze megalociti (veliki eritrociti), džinovski trombociti i segmentovani neutrofili. pregledom kostne srži nalazi se megaloblasna eritrocitopoeza. LDH-1 u krvi je znatno povišen, indirekni bilirubin malo povišen, gvožđe (Fe) jako povišeno, sem kod komplikacija sa deficitom gvožđa. 

Endoskopski pregled želuca (gastroskopija) je neophodan. Pokazuje gastritis sa glatkom i sjajnom sluzokožom bez dovoljno nabora. Hisološki pregled isečka sluzokože uzetog prilikom gastroskopije pokazuje hronični atrofični gastritis. Antrum (gornji deo želuca) može da bude normalan ili sa znacima blagog (superficijalnog) gastritisa.

Pregled želudačnog soka pokazuje da ga ima malo i da mu je kiselost smanjena posle stimulacije gastrinom (ahlorhidrija sa pH između 6 i 7). Na bolest ukazuje nivo vitamina B12 u serumu ispod 100 pikograma po mililitru (normalne vrednosti su 150-450). Serumski folati su normalni ili povišeni (sniženi su kod megaloblasne anemije izazvane deficitom folne kiseline).

Schillingov test pokazuje nisku resorpciju vitamina B12. Davanje vitamina B12 tokom 6 dana dovodi do retikulocitnog odgovora, sto se ne desava kod drugih oblika anemije tj. započinjanje terapije ovim vitaminom ubrzo pokazuje poboljsanje.

Diferencijalna dijagnoza

Perniciozna anemija može da liči na druge bolesti. Treba da se odvoji od megaloblasne anemije izazavane deficitom folne kiseline, zbog pancitopenije (pada svih celija krvi: eritrocita, leukocita i trombocita) treba da se odvoji od aplastične anemije, eritroleukemije i mijelodisplaznog sindroma. Može da liči na hemoliznu anemiju zbog povećanog LDH i bilirubina. Kod izraženih neuroloških simptoma liči na multiplu sklerozu. 

Komplikacije

Najteža komplikacija perniciozne anemije je karcinom želuca, koji se kod ovih bolesnika javlja 3 do 4 puta češće nego kod ostalih. Lečenje je popravilo prognozu ove bolesti. Ipak zbog slabosti srca (srčana insuficijencija kao komplikacija) može da dovede do smrti (kod oko 14% obolelih).

Terapija

Lečenje perniciozne anemije se sprovodi doživotnim davanjem vitamina B12. On se daje u obliku cijanokobaltamina i hidroksikobaltamina. Oba se daju u obliku injekcije koje se daju jednom dnevno do pojave retikulocitnog odgovora. On predstavlja maksimalni porast retikulocita (mladih eritrocita). Javlja se između 5. i 8 dana od početka terapije. Znak je dobrog reagovanja na terapiju.

Nakon pojave retikulocitnog odgovora injekcije se daju dva puta nedeljno, pa jednom nedeljno. Kada se popune rezerve vitamina nastavlja se njegovo doživotno davanje jednom mesečno. Ako bolesnik ima izražene neurološke tegobe doza vitamina je veća i duže ga prima dva puta mesečno. Ako je vrednost hemoglobina (Hb) ispod 5g/dl ili bolesnik ima srčanu slabost (insuficijenciju) vrši se transfuzija eritrocita.

Lečenje brzo dovodi do smanjenja tegoba. Pečenje jezika prestaje već za dva dana, bolesnik je manje umoran, popravlja mu se apetit. Hematokrit raste već nakon nedelju dana, a normalizuje se za 5 do 8 nedelja. U kostnoj srtži se javljaju normoblasti već za dva dana od početka terapije. Hipersegmentovani granulociti krvi nestaju za dve nedelje, vrednosti LDH i bilirubina se normalizuju. Lečenje nesme da se prekine jer se bolest brzo vraća.